Tuberculose sem sintomas pode estar a espalhar-se em casa, sugere estudo na China

A tuberculose tem uma marca fácil de reconhecer: a tosse - semanas a fio, profunda e ruidosa, daquelas que levam alguém a pedir uma radiografia ao tórax.

Pela mesma lógica, um doente sem tosse parece pouco provável de estar a transmitir seja o que for.

No entanto, muitas pessoas com a doença nunca chegam a desenvolver essa tosse reveladora, nem outros sinais evidentes. Sentem-se, em geral, bem.

Um estudo no leste da China indica que, mesmo assim, podem estar a passá-la às pessoas com quem vivem.

A suposição da tosse

Durante muito tempo, os programas de controlo funcionaram com um passo de triagem quase único: perguntar por sintomas - sobretudo tosse - e testar quem os refere.

Quem se sente saudável tende a passar por esse filtro sem ser testado, e as suas infeções ficam fora das contagens.

Uma parte substancial da tuberculose não se anuncia. Casos com pouca ou nenhuma tosse - aquilo a que os médicos chamam tuberculose assintomática - aparecem repetidamente em rastreios comunitários.

Uma análise de inquéritos nacionais concluiu que a maioria dos casos detetados na comunidade não refere tosse.

Ainda assim, tem permanecido incerto se estes doentes “silenciosos” conseguem transmitir a bactéria.

A triagem baseada em sintomas assenta na ideia de que são as pessoas doentes e a tossir que impulsionam a propagação; por isso, quem se sente bem é visto como uma ameaça menor.

Acompanhar pessoas em contacto próximo

Para pôr essa hipótese à prova, os investigadores acompanharam os membros do agregado familiar de doentes com tuberculose em quatro centros de saúde no leste da China.

O trabalho juntou equipas de saúde pública da província de Jiangsu a colaboradores internacionais, incluindo o Dr. Leonardo Martinez, epidemiologista na Boston University (BU).

Cada doente com tuberculose foi o ponto de partida. A equipa recrutou os seus contactos domiciliares - familiares e pessoas a partilhar a mesma casa e proximidade - e realizou-lhes uma análise ao sangue.

O teste utilizado foi o QuantiFERON, que deteta a reação do organismo a vestígios da bactéria.

No total, o estudo acompanhou mais de 1 000 contactos, além de 560 vizinhos sem exposição conhecida.

Um resultado positivo não prova quem infetou quem; apenas indica que o sistema imunitário dessa pessoa já entrou em contacto com a bactéria.

Traçar a linha do que é “sem sintomas”

Definir quem conta como verdadeiramente assintomático revelou-se menos simples do que parece.

A equipa aplicou três definições: a mais exigente requeria ausência de quaisquer sintomas reconhecidos; uma definição mais permissiva exigia apenas ausência de tosse persistente. A percentagem de doentes que “qualifica” muda drasticamente conforme a opção.

Com o critério mais estrito, cerca de 15% dos doentes referiram não ter sintomas. Se se contar como assintomático quem não tinha tosse, esse valor subiu para um quarto.

Se o critério for afrouxado outra vez, de modo a que só uma tosse com várias semanas seja motivo de exclusão, quase metade passa a enquadrar-se. A maioria - aproximadamente 85% - referiu algum sintoma, geralmente tosse.

Esta diferença tem peso. Se uma fatia relevante consegue escapar ao rastreio por sintomas, então a questão central passa a ser o que acontece às pessoas que vivem com esses doentes.

Risco semelhante, com ou sem sintomas

O resultado foi claro. A proporção de contactos com sinais de infeção foi praticamente a mesma, quer o doente em casa tivesse sintomas evidentes, quer não. Em ambos os casos, cerca de um em cada quatro testou positivo.

Mesmo após ajustar para idade, sexo e história prévia de tuberculose, o padrão manteve-se.

Uma segunda ferramenta confirmou o mesmo: o teste cutâneo, que provoca uma pequena pápula quando o organismo reage e que é avaliada alguns dias depois. A diferença entre os dois grupos continuou perto de zero.

Os investigadores já suspeitavam disto, mas não o tinham demonstrado em grande escala.

Um estudo anterior, baseado em dados de inquéritos, tinha sugerido que doentes sem sintomas ainda poderiam contribuir para uma transmissão real, mas tratava-se de uma análise retrospetiva a partir de registos já existentes.

Acima do nível de fundo

Quando comparados com vizinhos sem tuberculose em casa, ambos os grupos de contactos destacaram-se. Cerca de 14% desses vizinhos tiveram teste positivo, contra aproximadamente um quarto dos contactos - quase o dobro.

À medida que o limiar para considerar o teste positivo se tornava mais exigente, a diferença aumentava. No ponto de corte mais rigoroso, os contactos de doentes sem sintomas tinham uma probabilidade três a quatro vezes maior de testar positivo do que os vizinhos não expostos.

Uma leitura mais forte tende a apontar para uma exposição mais intensa ou mais recente, embora o teste, por si só, não o consiga provar.

A infeção de base na população não explicava o desvio, e estes agregados familiares não estavam simplesmente a adquirir a bactéria na comunidade em geral. Quase de certeza, a origem estava na pessoa que vivia sob o mesmo teto.

Porque é que os sintomas enganam

O momento em que se mede o “estado sem sintomas” ajuda a explicar parte do fenómeno. Quase um quinto dos doentes classificados como assintomáticos tinha referido um sintoma respiratório nos três meses anteriores - os sintomas podem agravar e desaparecer enquanto a doença continua a evoluir.

Pode haver uma razão mais profunda. A crença antiga de que é preciso tossir para transmitir tem vindo a enfraquecer, e estudos laboratoriais sugerem que a respiração tranquila do dia a dia - a respiração corrente - também pode lançar a bactéria no ar.

Um estudo observou que respirações comuns libertavam a bactéria de forma semelhante à tosse. Isso altera quem deve ser considerado um risco dentro de casa.

Um doente a respirar calmamente do outro lado da mesa, sem tosse que alerte ninguém, pode ainda assim encher uma divisão com partículas infeciosas. Sem sintomas, não há aviso.

O que isto pode mudar

O que este estudo consegue fixar - e trabalhos anteriores não conseguiam com a mesma robustez - é que doentes com tuberculose que se sentem bem podem ser quase tão infeciosos em casa como aqueles que estão visivelmente doentes. Isto verificou-se com todas as definições de “sem sintomas” e em ambos os testes.

Para programas que rastreiam perguntando por tosse, isto constitui um problema real.

Para identificar estes doentes, são necessários meios que não dependem da presença de sintomas - radiografias ao tórax que mostram as lesões que a doença provoca nos pulmões, ou testagem sanguínea mais alargada.

A investigação reforça ainda o argumento a favor de considerar expostos todos os membros do agregado familiar de um doente, independentemente de haver sintomas.

Aos contactos com teste positivo foi oferecido tratamento preventivo depois de excluída doença ativa - um passo que se torna ainda mais urgente se os casos silenciosos também transmitem.