Terapia CAR-T abre caminho a transplantes renais em doentes altamente sensibilizados

A história mais comum sobre transplantes renais é, quase sempre, uma história de oferta: há demasiados doentes e poucos órgãos de dador. Muitas pessoas passam anos em lista de espera, na esperança de que surja uma compatibilidade. Quando essa compatibilidade aparece, a cirurgia trata do resto.

No caso de uma mulher, porém, o órgão nunca foi o obstáculo. Dadores disponíveis continuavam a apresentar-se, mas o corpo dela rejeitava cada proposta - teria destruído qualquer rim que lhe fosse transplantado.

Foi um tratamento oncológico chamado terapia CAR-T que acabou por mudar esse cenário.

A ficar sem dadores

Tinha pouco mais de 30 anos e conhecia bem o ciclo. Um rim de dador recebido anos antes deixou de funcionar ao fim de cerca de uma década. Isso devolveu-a à diálise e, pouco depois, trouxe também hipertensão arterial e insuficiência cardíaca.

Em nove ocasiões diferentes, foi à clínica acompanhada por alguém pronto a doar. E, em todas elas, a hipótese caiu por terra. O organismo dela tinha anticorpos capazes de atacar quase qualquer órgão doado. Nove dadores dispostos. Nenhum compatível.

Ainda assim, doentes como ela são classificados como altamente sensibilizados, um dos grupos mais difíceis de compatibilizar com um rim, em qualquer parte.

Eva Schrezenmeier, especialista em nefrologia da University Medicine Berlin (Charité) e uma das investigadoras que a tratou, tem visto casos deste tipo ficarem bloqueados durante anos.

Além disso, mais de 91,000 norte-americanos estão neste momento à espera de um transplante renal, e vários milhares apresentam este grau extremo de resistência.

Porque é que nenhum rim serve

O sistema imunitário aprende a identificar tecido “estranho” com base em exposições anteriores - um transplante prévio, uma transfusão de sangue, uma gravidez.

Cada uma dessas situações pode deixar uma reserva de anticorpos que procuram proteínas que o organismo não reconhece.

Quando surge um rim de dador com alguma dessas proteínas marcadas, os anticorpos já armazenados avançam e destroem o órgão. Quanto maior for essa acumulação, menor é o conjunto de dadores cujos rins podem ser recebidos em segurança.

No extremo, há doentes que rejeitariam quase todos os rins disponíveis - restando menos de um em 1,000 potenciais dadores.

As soluções habituais pouco resultam neste grupo. Mesmo a filtração dos anticorpos do sangue, ou o uso de fármacos para os bloquear, quase não ajuda nos casos mais sensibilizados.

E, segundo refere uma revisão recente, qualquer melhoria obtida tende a ser temporária: os anticorpos sobem rapidamente de novo.

Uma ferramenta do cancro

A abordagem que alterou as probabilidades desta doente veio, no entanto, das unidades de oncologia. Chama-se terapia CAR-T, um tratamento que reeduca as próprias células imunitárias do doente para atacarem uma ameaça.

Médicos da University of Pennsylvania (Penn) ajudaram a desenvolver a técnica para combater cancros do sangue. O processo consiste em recolher as células T do doente - a força de ataque do sistema imunitário - reprogramá-las em laboratório para reconhecerem um alvo e, depois, devolvê-las à corrente sanguínea.

Durante anos, esse alvo foi o cancro. Aqui, a mesma estratégia foi usada para apontar essas células aos anticorpos que estavam a impedir o transplante.

Remover a barreira

Os anticorpos não aparecem por geração espontânea. São produzidos por um conjunto específico de células do sistema imunitário, e os médicos desenharam as células T para irem à procura dessas “fábricas” de anticorpos.

Bastou uma dose para dar início ao processo. E o efeito foi claro e mensurável: os níveis de anticorpos dos doentes desceram o suficiente para abrir caminho ao transplante.

Ninguém tinha levado esta técnica tão longe em doentes candidatos a transplante. As tentativas anteriores de remover estes anticorpos falharam precisamente nos casos mais difíceis.

Aqui, a descida manteve-se - tempo suficiente para o rim de dador ser transplantado e permanecer funcional.

O que os ensaios mostraram

No total, três pessoas passaram por esta abordagem - dois homens tratados em Filadélfia e a mulher em Berlim - e cada uma recebeu um rim que antes estava fora de alcance. Os três eram considerados quase impossíveis de compatibilizar.

Mais de um ano depois, os novos rins continuam a funcionar. Sem sinais de reaparecimento dos anticorpos. Sem rejeição e sem as reações imunitárias perigosas que este tipo de terapia celular por vezes pode desencadear.

Os resultados chamaram a atenção de fora. Um cirurgião independente descreveu-os como um avanço para doentes que não tinham uma via realista para obter um novo rim.

Promissor, mas ainda no início

Mesmo assim, três doentes representam um começo, não uma conclusão. Foram os primeiros casos acompanhados de perto num ensaio em fase inicial, e alguns sucessos não permitem prever como o tratamento se comportará em centenas de pessoas diferentes.

A terapia CAR-T também é lenta e dispendiosa de produzir, porque cada dose é fabricada a partir das células do próprio doente. Ainda não é claro se poderá transformar-se numa solução prática para os milhares que poderão precisar dela.

A necessidade, essa, não está em dúvida. Doentes altamente sensibilizados acumulam-se nas listas de transplante e são repetidamente ultrapassados - um padrão que os investigadores já documentaram há anos.

Novas opções para os doentes

O que este trabalho demonstra é robusto. Os sistemas imunitários mais resistentes - aqueles que não cedem às tentativas habituais de os acalmar - podem ser suprimidos o suficiente para que um transplante seja realizado e se mantenha.

Para quem ouviu que nunca existiria um rim compatível, a resposta deixa de ser automaticamente negativa. E pessoas que antes tinham pouca esperança de receber um transplante podem ganhar uma oportunidade real de deixar a diálise.

Ensaios maiores já estão a inscrever mais doentes para testar até onde este método consegue chegar.

Num grupo para o qual a medicina tinha praticamente esgotado respostas, a questão passou de saber se é possível ajudar para quantos poderão beneficiar.